白癜風患者怎樣避免復發的現象(光化學療法治療白癜風的相關知識)

摘要： 　　白癜風案例：教你避免白癜風復發　　一名25歲的河南人肖玲講起自己的白癜風經歷,一副絕望的樣子。5年前先從后背部出現白斑，起初沒有在意，后病變部位擴散至臀部不規則片狀白斑、腹部及...

　　白癜風案例：教你避免白癜風復發

　　一名25歲的河南人肖玲講起自己的白癜風經歷,一副絕望的樣子。5年前先從后背部出現白斑，起初沒有在意，后病變部位擴散至臀部不規則片狀白斑、腹部及會陰部散在多處白斑。經過診斷，確診為白癜風，為了治病，她先后去過荷澤、太原、廣州、北京等地都徒勞無功。有時候好些了，但過段時間又復發了，這是最令她們頭疼的事，為了白癜風病，她失去了很多很多。專家通過藥物和光療治療，很快病情就得到了控制，一個月后白斑停止擴散，還從原白斑部位出現大量色素島，繼續治療三個月，色素島基本蓋滿所有白斑，又經一個月系統治療，白斑全消失了。最后在專家的建議下，她經過了一段時間的鞏固治療。目前為止都沒有復發。

　　專家指出：白癜風因為容易復發，所以才難治。白癜風復發率為20%—30%，原因有：1.多在生孩子喂養后復發;2.多在外傷或手術后;3.多在各種傳染病后復發;4.精神創作，壓力大可能復發;5.大量喝酒，食海鮮后復發;6.治療后沒有進行鞏固治療而復發。為了減少白癜風愈后復發，平時應陶冶情操，拓寬心懷，勞逸結合，加強鍛煉身體，增加免疫力;白斑治愈后再經過一段時間的鞏固治療，這樣即可減少白斑復發的機會。

　　1 光療的作用機制

　　1.1紫外線光療：紫外光譜是電磁波譜的一部分，波長范圍100～400nm，屬不可見光。根據生物學作用的差異，紫外線分為三個波段：長波紫外線(UVA，波長320～400nm)，中波紫外線(UVB，波長280～320nm)和短波紫外線 (UVC，波長200～280nm)。紫外線的主要生物學作用與其波長密切相關。UVC能量最高，有較強的殺菌作用，主要用于空氣和物體表面的消毒;UVB又稱皮膚紅斑區，其波長正好在DNA、蛋白質的吸收峰附近，能夠引起DNA和蛋白質損傷，是紫外線中活性最強的波段，可單獨用于白癜風的治療;UVA在陽光中的比例約為UVB的20～100倍，但能量較低，一般不被DNA等生物大分子吸收，照射皮膚后大部分可達真皮，甚至真皮中部，小部分被表皮吸收。UVA又稱黑光區，是紫外線促色素形成作用最強的部分，可誘發許多物質發出熒光，是光化學治療中的主要光源。 紫外線生物學作用的光譜曲線

　　白癜風的發病與病理性T淋巴細胞在表皮的浸潤有密切關系。盡管白癜風皮損中炎性細胞浸潤較稀疏，但早期活動性皮損的周邊炎性浸潤較明顯，說明細胞免疫參與白癜風的發病。研究表明，白癜風患者的輔助性/誘導性T淋巴細胞、CD4/CD8的比值和激活的(HLA-DR+)T淋巴細胞都減少;同時，白癜風患者外周血有高頻率循環的黑素細胞分化抗原Melan-A/MART-1、黑素細胞酪氨酸酶相關抗原2(TPR-2)等黑素細胞來源的特異性CD8+T淋巴細胞，這些自身反應特異性、黑素細胞特異性的細胞毒T淋巴細胞在白癜風的皮損病理機制中起著重要作用。

　　紫外線照射治療白癜風的作用首先是通過誘導皮損中浸潤的病理性T淋巴細胞凋亡達到的，這和紫外線照射治療其他T淋巴細胞異常的皮膚病如銀屑病、特應性皮炎的機制是一致的。研究表明，DNA光產物尤其是胸腺嘧啶二聚體的形成是UVB誘導T淋巴細胞凋亡、發揮人體皮膚抗炎作用的光化學基礎，而UVA可能主要通過單態氧發揮作用。皮膚中浸潤的T淋巴細胞與其他細胞相比，UV照射后更易發生凋亡。Morita等利用雙標法確定凋亡T淋巴細胞，第一次證實了誘導皮膚中浸潤T淋巴細胞的凋亡是UV治療異位性皮炎的基本機制。接受UVB光療的銀屑病患者皮損中浸潤T淋巴細胞數目的下降也是源于T淋巴細胞的凋亡也已證實，且對311nmUVB而言，因其穿透力較強，尚可引起真皮中大量T淋巴細胞凋亡，故臨床上311nmUVB療效優于寬譜UVB。UVA及UVB誘發T淋巴細胞凋亡的機制不同，UVA既可誘導早期凋亡也可誘導晚期凋亡，且UVA誘導產生的單態氧通過誘導T淋巴細胞表面Fas配體的表達成為T淋巴細胞凋亡的起始因素。對于細胞免疫，紫外線照射還可改變末梢血中的白細胞計數，改變T淋巴細胞亞群的成分及分布，加強網狀內皮細胞和多形核細胞的吞噬功能;而對于體液免疫，紫外線照射可增加補體和凝集素，增加血清中調理素的濃度，對免疫球蛋白的生成也有影響。

　　細胞因子和白癜風的發病機制也有關。角質形成細胞起源的細胞因子對黑素細胞的生存和活性有重要影響，對黑素細胞具有刺激活性的細胞因子,如：粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、基礎成纖維細胞生成因子(b-FGF)和干細胞因子(SCF)，具有抑制活性的細胞因子,如：IL-6和α-TNF。UVB或UVA照射可影響角質形成細胞可溶性介質的分泌、調節細胞表面受體，通過誘導產生具有抗炎或免疫抑制特性的細胞因子、神經多肽、前列腺素等介質，調節粘附分子、細胞因子及生長因子諸多受體的表達及功能,發揮免疫調節作用。這些因素在白癜風的治療中可能也有重要作用。研究表明，體內或體外UVB或UVA照射對人體角質形成細胞的細胞間粘附分子(ICAM)-1表達的有效抑制是UV治療炎癥性皮膚疾病的重要途徑。ICAM-1是淋巴細胞表面淋巴細胞功能相關抗原-1的反受體，可作為基質與浸潤的炎性白細胞結合，光療可通過抑制ICAM-1表達阻止炎性細胞的浸潤。

　　作為一種色素脫失性皮膚病，白癜風皮損的恢復最終有賴于表皮或毛囊中黑素細胞的增殖和色素的形成，紫外線照射治療白癜風的作用也與其對黑素細胞的直接作用有關。皮膚中的黑素細胞在某種條件下可相互補充或轉化，毛囊中可能存在著黑素細胞儲庫，毛囊外毛根鞘靜止黑素細胞能從外毛根鞘重新移行到脫色區表皮，積極參與白癜風色素脫失斑復色，在一定條件下，黑素細胞可從無活性狀態緩慢成熟為有活性狀態。

　　紫外線照射可使照射部位皮膚黑素細胞增殖，酪氨酸酶基因表達增加，黑素細胞表面受體增多。紫外線照射刺激角質形成細胞和腦垂體釋放多種刺激因子，誘導黑素細胞分裂增殖，增加黑素生成，促進黑素細胞樹突生長，保護細胞不致程序性死亡。紫外線照射對黑素細胞DNA破壞及破壞DNA的修復均可增強黑素的生成，在培養的黑素細胞中加入小片段DNA可誘導黑素細胞黑素生成增多，并且與紫外線誘導的反應無差異。紫外線照射后，可能使還原態的黑素轉化成氧化態，從而出現立即色素沉著，但這種立即色素沉著可于2～3天后因黑素由氧化態恢復為還原態而消退;而紫外線引起的持久色素沉著則是通過促進黑素細胞的功能實現的，而非黑素細胞的增多直接所致。紫外線照射還可引起遠處未受照射的皮膚出現色素加深，但不如照射部位明顯。紫外線對白癜風色素恢復的作用機理推測是產生的多種細胞因子包括IL-1、腫瘤壞死因子-α、白三烯等刺激毛囊外毛根鞘多巴胺陰性的無色素黑素細胞增殖、產生黑素并移行到色素脫失部位致色素恢復，同時，紫外線的免疫抑制作用使移行及增殖的黑素細胞免遭破壞也是其重要原因。

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　　白癜風的發病還與神經內分泌及精神因素有關，紫外線照射對神經功能活動的影響在白癜風的治療中也可能發揮一定的作用。實驗中顯示小劑量紫外線照射對小鼠的神經功能活動起興奮作用，大劑量照射則起抑制作用。紫外線照射后的腦電波也發生一定的改變。紫外線照射對植物神經的功能活動也有影響，開始表現為交感神經和副交感神經的緊張力增強，隨后緊張力減弱，適量照射可使失去平衡的植物神經功能逐漸恢復正常。紫外線對周圍神經特別是皮膚的感受器的作用更為明顯。給予紅斑劑量照射后，紅斑期內的皮膚感覺的閾值降低，紅斑消退后，皮膚的感覺閾值上升。

　　1.2光化學療法：光化學療法治療白癜風的作用機理尚不十分清楚，可能有下列幾個方面：①誘導病理性T淋巴細胞凋亡：除了可改變生物分子抗原性，PUVA對細胞免疫和體液免疫均有影響，補骨脂素類的最強吸收波長為365nm，被激活后產生光加反應和細胞內DNA上的胸腺嘧啶共價結合，形成光加合物，致使DNA正常結構和功能發生變化甚至發生鏈斷裂，從而大大增強UVA誘導細胞凋亡的作用并可通過細胞因子網絡的調節進一步改善引起白癜風的免疫異常。②影響色素形成：表皮中的黑素細胞在PUVA的作用下，可發生下列改變：有功能的黑素細胞數量增加;黑素細胞的黑素小體明顯增多;酪氨酸酶的活性增加，黑素蛋白合成旺盛;黑素小體轉移加速，分布形式也由聚集變為散在。PUVA刺激可使白癜風皮損毛囊內殘余的黑素細胞增生、肥大，皮損處出現色素再生。Abdel Naser等[8]發現PUVA治療4個月后，患者表皮中黑素細胞數量是治療前的3倍，光學顯微鏡和掃描電鏡檢查顯示有色素再生的白癜風部位，其毛乳頭和毛囊周圍有黑素細胞的儲備;對取自白癜風邊緣的皮膚標本給予紫外線照射，發現經紫外線照射后，毛球部位的黑素細胞明顯向毛干方向集中，并具有顯著的兒茶酚胺氧化和去甲腎上腺素陽性之紫外線反應敏感的特征。黑素細胞沿毛干密集排列成柱狀，表明這些黑素細胞發揮著傳遞紫外線的作用。

　　2 治療技術

　　用于白癜風治療的紫外波段主要包括UVN(300～400nm連續光譜)、UVB、窄譜中波紫外線(310～313nm，NB-UVB)、308nm準分子激光、UVA(320～400nm)及窄譜長波紫外線(340～400nm，UVA1)。UVN、UVB的照射儀通常只能用于大范圍的或全身的照射，容易引起紅斑、水皰等副作用，患者常不能耐受，目前已較少使用。窄譜中波紫外線、308nm準分子激光及光化學療法是目前治療白癜風的主要光療手段，下面分別介紹如下：

　　2.1窄譜中波紫外線照射：自1997年Westerhof等首先使用窄譜UVB治療白癜風以來，該療法在世界各國迅速被廣泛應用，已被證實是一種切實可行的治療方法。和四肢較手足更容易有色素恢復。Orteo B等還發現，口服8-甲氧補骨脂素后再照射UVA和NB-UVB，NB-UVB更容易發生紅斑效應、色素沉著，提示NB-UVB和8-甲氧補骨脂素聯用對白癜風的療效值得研究。總體來看，311nm窄譜UVB與PUVA相比，二者治療白癜風療效相近，但前者具有光毒性小、色素恢復均勻、治療時間短的優點，孕婦也可接受治療。結合臨床經驗，我們認為NB-UVB治療主要適用于泛發型白癜風的全身治療，療效與累積照射次數密切相關，照射次數以每周1～2次為宜，一般需治療1個月以上才能出現療效，療程常需半年以上。黃色人種皮膚類型以Ⅲ型為主，最小紅斑量(MED)在0.7J/cm2左右，起始劑量一般取70% MED，控制在0.4～0.5J/cm2，照射24h后出現紅斑，復色效果較好，針對患者皮膚耐受性，增加劑量可適當加減。如出現疼痛性紅斑或水皰，則需等皮膚恢復后再行照射，照射量減少20%，不同部位最小紅斑量有差異，因此不同部位達到治療效果所需的劑量也不同。前臂小腿MED可達1.0J/cm2，臨床觀察證實肢端顏面部位白癜風療效比軀干部位差，應當在全身照射后結合局部照射以保證各部位均達到紅斑劑量。如果白斑部位變紅，治療20次以上始終無新生色素島，說明UVB對黑素細胞無影響，很可能為無效患者，建議停止治療。

　　2.2 308nm準分子激光：308nm準分子激光照射是目前治療白癜風的最新方法，與包括NB-UVB等其他光療相比，308nm準分子激光具有更深穿透力，最深穿透達1.5mm的真皮淺層，誘導T淋巴細胞反應方面更為有效，所需的治療次數更少，累計照射劑量更小;并且它只針對皮膚病損部位，不影響周圍正常皮膚，具有更高的選擇性，患者依從性好，目前成為治療白癜風尤其是局限型白癜風的最佳選擇。此外，XeCl激光的光學特性(單色性、相干性、脈沖模式、簡單精確的放射量測定、無“干擾”波長)，也可能為光療相關基礎研究的重要工具。

　　2.3光化學療法：光化學療法是將光敏劑和紫外線照射結合起來治療疾病的一種方法。1948年，單純的8-甲氧補骨脂(8-MOP)首先被用于治療白癜風，而光化學療法則由Prarrish于1974年首先提出，最初用于治療銀屑病，后來也發現UVA照射可以有效地激發8-MOP的活性，這一發現使白癜風的治療進入了一個新的開端。目前，我們所指的光化學療法主要是將補骨脂素(Psoralen)配合長波紫外線(UVA)照射，簡稱PUVA。

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　　PUVA一般于口服8-甲氧補骨脂素(0.5～0.6mg/kg)2h之后再照UVA。治療前應先測定最小光毒量(MPD)，首次治療通常采用亞光毒量，即1/2～3/4 MPD，以后根據情況每隔1～2次增加1/4～1/2MPD。對于中國人皮膚，UVA的最初劑量通常是1～2J/cm2，每次增加0.25～0.5J/cm2，直到紅斑出現，一般每周治療2～3次，一個療程可長達30次或更多。治療過程中大部分皮損消退或明顯好轉時改用維持量，即最后的照射劑量隔3～5天或1～2周照射1次，直至臨床治愈。治療中和治療后需佩戴吸收紫外線的護目鏡，同時要避免日曬。此方法適用于泛發性白癜風或對局部治療無效者。而對于局限型的患者可用0.05%～0.1%的8-MOP酊涂于皮損處，然后照射UVA，相距6英寸，以1～2J/cm2開始照射30s，逐次增加15～30s，每周2～3次，直到因為日曬傷而不能再增加濃度和照射時間，固定此濃度和時間繼續治療。治療時也需戴護目鏡并保護未受損的皮膚。上述治療的副作用均有光毒反應。PUVA對白癜風的治療療效肯定，面頸、軀干的皮損PUVA反應性最佳，色素完全再生率為60%～70%;利用5-MOP代替8-MOP治療，效果更好，光毒副作用更小，臨床資料顯示口服5-MOP 2h后結合UVA治療白癜風，可使56%的患者色素恢復達到75%。

　　為了進一步提高光化學療法治療白癜風的療效并減少其作用，研究者嘗試利用其他光敏劑如苯丙氨酸、凱啉等聯合UVA治療白癜風[15]。苯丙氨酸光化學療法(PAUVA)即口服苯丙氨酸加UVA照射，現臨床上多采用左旋苯丙氨酸，左旋苯丙氨酸是酪氨酸的前體，能在酪氨酸酶的作用下合成黑色素。Kniters曾對21例患者應用左旋苯丙氨酸加UVA法進行治療，總有效率達85%。此法比其他光化學療法更能提高白斑區皮膚對光的耐受性，因此，在國外已推廣應用。凱啉光化學療法(KUVA)同PUVA，即口服凱啉后外用UVA照射，也可直接進行自然的日光照射。凱啉是一種呋喃并色銅，化學結構類似補骨脂，兩者的光生物學、光化學和光治療學也相似，但凱啉的光毒性小，安全性好，患者更樂于接受。

　　2.4光療與其他藥物或方法聯用：為了提高療效，臨床光療也常與其他治療白癜風的藥物或方法聯合使用，報道較多的有與卡泊三醇乳膏、甲過氧化氫酶乳膏、他克莫司軟膏、外用激素類軟膏及表皮移植等聯合使用。外用藥物中卡泊三醇、甲過氧化氫酶的作用受到較多關注，二者均能在一定程度上提高光療的療效并降低副作用，卡泊三醇可能通過黑素細胞上的維生素D3受體或調節細胞內鈣紊亂而發揮作用[16]，而甲過氧化氫酶則通過減少表皮的過氧化氫、抑制其對黑素細胞的破壞，促進白癜風患者的色素恢復[17]。光療聯合表皮移植方面的研究也受到關注，研究表明，在表皮移植前或移植后對供皮區和受皮區給予光療，移植前可刺激供皮區黑素細胞的增生，而移植后可促進黑素細胞向周圍白斑區盡快移行，這種聯合治療的方法可能是各種類型穩定期白癜風在其他方法治療失敗后的最佳選擇。另外，有學者通過口服葉酸和維生素B12聯合日光照射治療白癜風取得良好效果，也有人用脈沖Nd：YAG激光等治療白癜風，均有成功報道。

　　3 光療療效的影響因素及注意事項

　　白癜風光療的療效受多種因素影響，主要包括：①部位：同一個體不同部位的皮膚對紫外線的敏感性不一致，軀干部位最敏感。若以胸、背、腹部的敏感度計為100%，則面、頸、大腿為25%～50%，小腿、手足?背部僅為25%。對于同一個體，光療的療效通常與其每天紫外線敏感性一致，對包括面、頸、軀干等光敏感區有較好療效，但對無毛發區，如關節部位、口唇、手指末端、足踝部、掌跖部和乳頭等反應較差;②膚色：膚色對療效的影響并不大，但也有報道深色皮膚的白癜風患者對光療的反應更好，對于同一個體，不完全脫失斑因為表皮內仍有黑素細胞，療效好于完全脫失斑，而毛發變白的皮損往往標志著該處黑素細胞貯備已被完全破壞，光療往往效果欠佳;③病程、分型及分期：一般病程越短，起效越快，尋常型白癜風對光療的反應優于節段型;進展期白癜風由于容易引起同形反應，導致皮損擴大，一般不主張采用全身的PUVA及NB-UVB治療，但我們用準分子激光治療進展期白癜風，往往起效更快，色素恢復更完全;④治療次數：光療治療白癜風的療效與其治療次數平行，次數越多，療效越好，要達到較滿意的效果，308nm準分子激光一般需治療10～60次，PUVA及NB-UVB需治療40～80次，有些需照射1年以上;⑤生理因素：出生半個月內的嬰兒由于神經系統發育尚不完善，對紫外線照射幾乎不產生紅斑反應，2個月～3歲的嬰兒對紫外線照射最為敏感，青壯年及老年患者的敏感性次之，性別對紫外線敏感性影響不大，中樞神經興奮性增高時，對紫外線敏感性增高;女性在月經前和妊娠期的敏感性升高;⑥病理因素：營養不良、慢性消耗性疾病、急性傳染性疾病、組織血液循環不良、過度疲勞等可使皮膚對紫外線敏感性降低;而甲狀腺功能亢進、高血壓、血內膽紅素升高的肝膽疾病、活動性肺結核、著色性干皮病、卟啉病、結締組織病等則使機體對紫外線的敏感性升高;⑦藥物：麻醉劑、溴劑、糖皮質類激素、消炎痛、胰島素等可使人體皮膚對紫外線敏感性下降，而磺胺藥、四環素、灰黃霉素、水楊酸、氯丙嗪、異丙嗪、奎寧、甲基多巴、氫氯噻嗪、補骨脂素、煤焦油、熒光素、伊紅等則使皮膚對紫外線敏感性上升;⑧環境因素：春季皮膚對紫外線的敏感性最高，仲夏以后逐漸減弱;而長期居住在寒帶，以及在緯度高、云層厚地區生活的人，對紫外線的敏感度相對較高;⑨其他因素：在紫外線照射前或同時應用紅外線、超短波、超聲波、磁場、傳導熱療法，可使紫外線紅斑潛伏期縮短，反應增強;而在紫外線照射后出現紅斑前使用以上物理治療，則可使紫外線紅斑反應減弱。

　　總之，由于個體之間對紫外線敏感的差異，其MED或MPD值也不相同，因此在光療前最好能測定每個患者的MED或MPD值，并依此確定首次照射劑量。如因故不能測定者，可根據患者的皮膚類型和照射經驗來確定首次照射量，以后根據患者的反應調整劑量。另外，照射時需要戴防光眼鏡，防止發生白內障，光化學療法照射當日應避免日曬，防止光毒反應，口服光敏劑患者，可有胃腸道反應，反復接受紫外線或PUVA照射后，可使皮膚發生光老化、干燥、瘙癢，甚至產生皮膚腫瘤。對于包括苯丙酮尿癥、肝腎功能不全、妊娠、哺乳期、砷接觸史、放療史和自身免疫性疾病等患者嚴禁采用光療法，相對禁忌證則包括5歲以下兒童、眼疾患者、有皮膚癌病史者及接觸過致癌物者。